IIDEP

LISTAS DE MEDICAMENTOS PROHIBIDOS OMS

OMS ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

MAL USO Y ABUSO DE LOS ANTIBIOTICOS

¿Quién es el responsable?

por Ong Beng Gaik

El mal uso y abuso de antibióticos ha provocado el grave problema de la resistencia antimicrobiana en todo el mundo. Si bien es una responsabilidad que les cabe a los médicos y, en mucho menor medida, a los pacientes, se trata principalmente de un problema originado por la agresiva campaña de las compañías de medicamentos, impulsadas por su desmedido afán de lucro.

Un caso típico: una persona joven, después de comer, tiene trastornos estomacales y diarrea. Consulta a la policlínica y sale del consultorio del médico con varios medicamentos: antibióticos, calmantes y píldoras para la diarrea.

Esto refleja el uso inadecuado y excesivo de antibióticos. Por ejemplo, un estudio conjunto realizado en 1992 por la Universidad Nacional y el Ministerio de Salud de Malasia en seis hospitales estatales reveló que los malasios toman más antibióticos de los necesarios, siguiendo la prescripción médica. También otro estudio de una sala de urgencia de un hospital de Manila reveló que más de 90 por ciento de los pacientes que recibieron antibióticos no los necesitaban realmente.

El mal uso también tiene su origen en la venta libre de este tipo de medicamentos en cualquier farmacia, especialmente en los países en desarrollo, lo que permite automedicarse con el riesgo consiguiente de tomar la dosis incorrecta. Por ejemplo, un estudio realizado en Nigeria reveló que la totalidad del público entrevistado y 73 por ciento de los estudiantes universitarios entrevistados admitieron haber usado antibióticos por lo menos alguna vez para una serie de síntomas antes de consultar a un médico.

El uso indiscriminado de medicamentos les ha restado efectividad, originando resistencia a los mismos en bacterias patógenas. Esto se ha convertido en un fenómeno mundial y ha ido acompañado de epidemias virulentas de enfermedades e infecciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado a tomar medidas de manera urgente y a nivel mundial para combatir la propagación de ese tipo de enfermedades resistentes a los medicamentos. En colaboración con otras organizaciones de Estados Unidos, recientemente creó WHONET, un sistema de vigilancia de la resistencia bacteriana a nivel local, nacional y global en el cual participan 150 laboratorios de 30 países.

Por su parte, en su 48ª Asamblea General de octubre de este año en Sudáfrica, la Asociación Médica Mundial consideró necesario proponer soluciones para este "problema de salud pública de proporciones potencialmente críticas".

¿Quiénes serían, pues, los responsables del mal uso y abuso de antibióticos?, ¿los médicos por recetarlos para casos de gripes comunes o como profilaxis?, ¿los pacientes, que los esperan y exigen para cualquier dolencia, o incluso, lo que es peor, se automedican?, ¿o la industria farmacéutica por promoverlos como 'curalotodo' a partir de la Segunda Guerra Mundial?

Un negocio saludable

Debemos recordar que el vocero de una empresa farmacéutica reconoció que quienes están al frente de las empresas de medicamentos "no son obispos, son hombres de negocios" (Cured to Death, de Arabella Melville y Colin Johnson).

Cuando sale al mercado de los medicamentos una fórmula que da buenos resultados, generalmente otras compañías tratan de sacar provecho de la situación produciendo uno similar que capte una cuota del mercado. Esa es la razón de que sólo en India el mercado de medicamentos tenga 70.000 preparados, en comparación con la lista de 250 medicamentos esenciales de la OMS.

Este fenómeno también se manifiesta claramente en el caso de los antibióticos. En la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS hay tan solo 20 antibióticos, pero en Malasia, por ejemplo, se venden más de 200 marcas. Esta enorme variedad sólo genera confusión.

Pero las ganancias no son nada despreciables. El mercado mundial para estos medicamentos solamente fue de unos 22.000 millones de dólares en 1993. Para el año 2000 se espera que llegue a los 40.000 millones.

La resistencia actual a los antibióticos a nivel mundial implica que después de haberle recetado un primer antibiótico que generalmente no surte efecto, el paciente debe pasar por varios otros o incluso terminar hospitalizado en los casos más graves. Esto agrega unos 100 o 200 millones de dólares a los costos de atención médica sólo en Estados Unidos, donde el mercado de antibióticos es de unos 6.000 millones de dólares al año.

Y cuanto más se propaga el fenómeno de la resistencia, más debe invertir la industria farmacéutica en la investigación de nuevos antibióticos, dinero que luego pueden recuperar con creces. Un tratamiento con lo último en materia de medicamentos puede costar más de 500 dólares por día. ¿Un país en desarrollo puede pagar esa cifra?

El interés de la industria del medicamento es hacer un buen negocio y quedar bien con los accionistas y los gobiernos. Según un informe de la OMS, "existe un conflicto de intereses intrínseco entre los objetivos comerciales legítimos de los fabricantes y las necesidades sociales, médicas y económicas de los proveedores y el público a seleccionar y utilizar los medicamentos de la manera más racional".

¿Fines de salud o fines de lucro?

Parte del mal uso de los antibióticos es alentado por la industria farmacéutica, que promueve el medicamento como el curalotodo para vender lo más posible frente a productos rivales. Como hay tantos medicamentos similares, la competencia es feroz y el resultado es una promoción incontrolada de medicamentos que lleva a utilizar remedios para cualquier cosa y de cualquier manera.

Otra estrategia de las empresas es tratar de ampliar las indicaciones de sus productos, incluso sin fundamentos y de manera engañosa y equívoca, en especial en los países en desarrollo.

Los fabricantes justifican la promoción desmedida y la falta de ética de las prácticas de comercialización con el argumento de que lo único que hacen es cumplir las regulaciones de esos países. Por ejemplo, las listas de antibióticos vendidos en Estados Unidos tienen muchas más contraindicaciones que las de los vendidos en los países menos adelantados.

Pero esa tendencia también se da en muchos países industrializados: la comercialización en gran escala, para recuperar los costos de la creación de los nuevos productos, los hace populares entre pacientes y médicos. Medicamentos antiguos y más baratos como las penicilinas, las tetraciclinas y las sulfonamidas son reemplazados por otros más caros y promocionados como los quinolones, las defalosporinas y las macrolidas. No obstante, fuentes imparciales siempre recomiendan a los médicos que se ajusten a medicamentos de espectro reducido y de reconocida eficacia, reservando los de amplio espectro para algunos casos que presenten infecciones resistentes a los medicamentos o manifiesten alergia a los comunes.

No es de extrañar, pues, que los médicos hayan recurrido a estas empresas, siguiendo el ejemplo de sus representantes en el uso de lo último o "lo mejor" en materia de medicamentos. Y estas empresas farmacéuticas, que han invertido miles de millones de dólares en propaganda, no son objetivas a la hora de imponer sus productos.

Su principal móvil -el lucro y el crecimiento- ha generado un mercado mundial atestado de un creciente número de productos inapropiados, irracionales, innecesariamente caros o incluso inútiles. Los intereses comerciales de la industria farmacéutica, generalmente por encima del interés público, pueden llevarla a ciertas prácticas comerciales dudosas, que se enumeran a continuación.

Técnicas de marketing

El marketing es un gran negocio para las compañías farmacéuticas. En Estados Unidos es una industria de miles de millones de dólares. El conflicto entre el interés

público y el marketing salta a la vista cuando un medicamento es lanzado al mercado. La compañía quiere recuperar la inversión lo más pronto posible -dentro de los seis o siete años siguientes a la introducción de un medicamento nuevo- dada la enorme competencia que la lleva a invertir 20 por ciento de las ventas en promoción, el doble de lo invertido en investigación. La pregunta que debemos hacernos es ¿hasta dónde pueden llegar estas empresas en la promoción del uso de sus productos? En Australia, las compañías farmacéuticas gastan anualmente 200 millones de dólares australianos sólo en marketing. Esto significa que se invierten unos 10.000 dólares por año para tratar de conquistar a los 21.000 médicos de Australia. Esto es 50 por ciento más de lo que permite la legislación de Gran Bretaña.

En Japón se estima que hay 43.000 visitadores médicos y casi la misma cifra de representantes mayoristas. Un médico japonés medio recibe unos 450 ofrecimientos de venta por día.

En Gran Bretaña, la industria farmacéutica también se da cuenta de la importancia de acercar los nuevos productos al interés de los médicos. El resultado es que los visitadores médicos realizan alrededor de dos millones de visitas, lo que da un promedio de 62 visitas anuales a cada médico.

Para los médicos de los países en desarrollo es difícil resistir las agresivas tácticas de venta de las trasnacionales. Se reparten muestras gratis y muchas veces se invita a los médicos a eventos sociales, e incluso les pagan viajes al exterior para congresos médicos. Una estrategia de venta típica es organizar un seminario en un hotel cinco estrellas donde un médico occidental hace una exposición sobre los beneficios de un medicamento nuevo. Aun cuando los médicos del lugar no estén totalmente convencidos de la eficacia del medicamento, estarán agradecidos por el tratamiento de primera clase recibido.

¿Cuán receptivos son los médicos a las técnicas de promoción como para usar los medicamentos nuevos más caros? En el caso de los quinolones, uno de los últimos antibióticos producidos en los años 80, en la década del 90 ocupan 15 por ciento del mercado mundial de antibióticos.

Los estadounidenses gastan 700.000 dólares diarios sólo en un tipo, el ciprofloxacin. En 1989 fue el cuarto antibiótico más prescrito en ese país, con más de cinco millones de recetas a un costo de 248 millones de dólares. Sin embargo, según versiones de los clínicos de Estados Unidos, gran parte del gasto es inapropiado. ¿Las ventas habrían sido tan elevadas de no haber sido por la gran promoción? En la primera mitad de 1988, el ciproflaxin fue el segundo producto con mayor propaganda.

Un estudio de la Universidad de California, publicado en The International Herald Tribune el 3 de junio de 1992, reveló que la propaganda en las revistas médicas no refleja la realidad en cuanto a la seguridad y eficacia del medicamento, exagerando sus beneficios. Y más aún en los países en desarrollo, donde no existen reglamentaciones ni exigencias acerca de la veracidad de la propaganda. Sin embargo, los avisos y promociones son la principal fuente de información de los médicos. En Malasia, por ejemplo, los médicos utilizan los folletos repartidos por los visitadores médicos o bien el Índice de Medicamentos para Malasia y Singapur, publicado por las propias empresas de medicamentos. Según la investigación, la mala información podría traducirse en la prescripción de medicamentos inadecuados.

Tomemos como ejemplo el caso del ciprofloxacin. En Estados Unidos la mayor organización de consumidores dedicada al cuidado de la salud, HMO, identificó en su formulario criterios específicos de uso de este antibiótico. Les preocupaba que la intensa campaña propagandística de este producto pudiera hacerles creer a los médicos que servía para la mayoría de las infecciones.

La publicidad malasia que aparece en DIMS sólo reafirma esa imagen exagerada: "Patógenos desconocidos, infecciones combinadas, organismos que causan trastornos...", "Quinolone: máxima eficacia para la infección bacteriana". La lista de indicaciones que sigue a continuación hace aparecer al ciprofloxacin como el nuevo curalotodo que puede erradicar todas las infecciones.

En ningún lugar el anuncio advierte que este antibiótico, uno de los más nuevos, resulta inadecuado para un uso irrestricto como medicamento de primera línea. La relación entre promoción y prescripción inadecuada es obvia.

Un comité de expertos de la OMS sugirió que se estableciera por separado una lista de medicamentos de uso restringido con indicaciones específicas, tales como "para infecciones causadas por organismos resistentes a los medicamentos comunes".

Una connivencia insana

Las compañías de medicamentos también pueden trabajar en complicidad con los hospitales. Por ejemplo, la propagación del estafilococo dorado resistente a la meticilina en Japón está directamente relacionada con la excesiva medicación suministrada en los hospitales de ese país.

Se acusa a los médicos japoneses de prescribir tres veces más antibióticos por paciente que sus colegas de Occidente. Y no sólo eso, sino que además los medicamentos que recetan suelen ser caros y de amplio espectro, como la segunda y tercera generación de cefalosporinas, que dejan a los médicos un margen de ganancia mayor que el de las penicilinas orales, ya que el sistema médico gratuito funciona de la siguiente manera: las recetas quedan cubiertas por un fondo de seguro para la salud pública y los médicos reciben una paga oficial por los medicamentos, independientemente de su costo real. Al mismo tiempo, para que los médicos utilicen sus productos, las compañías farmacéuticas les ofrecen generosos descuentos de hasta 24 por ciento sobre el precio oficial. De esa forma, los médicos o los hospitales pueden quedarse con la diferencia. Cuantos más medicamentos vendan, mayor es el margen de ganancia.

También los márgenes de ganancia de medicamentos caros como las cefalosporinas conforman gran parte del ingreso de un hospital. Se estima que este programa de descuento puede ascender a unos 7.000 millones de libras esterlinas por año. En 1988, el mercado japonés de antibióticos inyectables ascendió a unos 1.700 millones de libras esterlinas; las cefalosporinas representaron 71 por ciento del total, comparado con 24 a 55 por ciento en Estados Unidos y Europa.

No es de extrañar, pues, que estas cefalosporinas recetadas indiscriminadamente, a la venta desde la última década, no tengan ahora efecto sobre el estafilococo dorado a pesar de su amplio espectro antimicrobiano. En un intento por romper esta connivencia entre la industria del medicamento y los hospitales, el ministro de Salud de Malasia prohibió a los fabricantes de medicamentos fijar directamente los precios con las instituciones de salud, cediéndole ese derecho a los mayoristas.

Productos irracionales

La práctica de emulación ha dado lugar también a una multitud de productos irracionales. Los más comunes son los productos de combinación, por ejemplo, una droga sulfa más un antibiótico o una antihistamina más un antibiótico o dos antibióticos sobre los cuales los derechos de patente de la empresa vencieron. Son formulados y comercializados con un nombre nuevo y se arman costosas campañas resaltando su superioridad sobre otras marcas.

Un ejemplo es el producto de combinación que contiene antibióticos para combatir la diarrea, una práctica peligrosa e inútil ya que los expertos señalan que la mayoría de las diarreas son causadas por virus a los cuales los antibióticos no afectan.

Sin embargo, prácticamente dos de cada tres preparaciones antidiarreicas vendidas en 12 países de América Latina en 1990 contenían un antibiótico. En 1989 se realizó una encuesta que reveló que en países del Tercer Mundo aproximadamente uno de cada dos productos antidiarreicos contenían un antibiótico innecesario.

Basurero de productos prohibidos

Algunas empresas, las menos escrupulosas, pueden ir más lejos en sus prácticas carentes de ética. Una práctica común es exportar sus productos prohibidos o restringidos en los países industrializados a los países más pobres, donde las reglamentaciones y restricciones son más laxas, donde los médicos no tienen información confiable (como la farmacopea) a la cual recurrir, sino folletos y publicaciones, y donde las empresas tienen un enorme equipo de visitadores médicos emprendedores para impulsar las ventas.

Según el Grupo de Trabajo sobre Salud y Desarrollo (WEMOS) de Amsterdam, en 1991 se identificaron en los países del Sur 75 productos (incluidos algunos antibióticos) prohibidos en uno o más países europeos.

Comparado con los países industrializados, en el Sur todavía existe poca consciencia sobre el vínculo entre el mal uso de los antibióticos y la consiguiente resistencia de los gérmenes patógenos a los medicamentos. No obstante, no alcanza con una campaña de educación de la opinión pública. La raíz del problema está en las instituciones poderosas, como la industria del medicamento, que impulsa la venta y el uso de esos productos.

Es necesario una política más estricta para combatir el problema de la prescripción en exceso y del uso inadecuado e incontrolado de medicamentos. Por ejemplo, la armonización del etiquetado podría ser un primer paso, como lo reclama la Asociación Internacional de Compañías Farmacéuticas: cada etiqueta debe contener los peligros de un uso inadecuado, los posibles efectos secundarios y todas las contraindicaciones, de la misma forma en todos los países, independientemente de las reglamentaciones locales.

Al mismo tiempo, los gobiernos y organismos médicos deberían crear medios y programas para monitorear, evaluar, controlar y prevenir infecciones hospitalarias, ofreciendo al mismo tiempo capacitación y consultas al personal médico sobre el uso adecuado y seguro de los antibióticos. La resistencia a los antibióticos no conoce fronteras, por lo tanto es necesario establecer vínculos y cooperar con los colegas, organismos y organizaciones no gubernamentales tanto del país como del exterior, en vigilancia, investigación y capacitación.

Ong Beng Gaik es Encargado de Publicaciones de la Asociación de Consumidores de Penang.

MEDICINAS PROHIBIDAS  

HOLA A CONTINUACIÓN TE ENVÍO LA NUEVA LISTA DE PROHIBIDOS DE LA UNIDAD DE MIASTENIA X EL DR. PONSETI: QUININA, MEPROBAMAT PARCHES DE ESTROGENOS QUINIDINA GUANETIDINA PARCHES DE NICOTINA CLOROQUINA HEXAMETONI COCAINA ETER HEMATROPINA BENZODIAZEPANES CLOROFORMO MECAMILAMINA ANTIDEPRESIVOS CURARE FOSFATOS ORGANICOS LITI PROCAINAMIDA DIURETICOS PENICILANINA D LIDOCAÏNA HORMONAS INTERFERÒ CLORPROMAZINA ANOVULATORIOS BETABLOQUEADORES MORFINA ESTREPTOMICINA TETRACICLINES ERITROMICINA NORFLOXACINA CIPROFLOXACINA KANAMICINA COLISTINA POLIXIMINA B PARAMOMICINA SULFAMIDAS GENTAMICINA TROBAMICINA FOSFOMICINA IMIPENEM VIOMICINA AZITROMICINA NEOMICINA TELITROMICINA(KETEK) SETAS, TÓNICA Y VACUNAS DE TODO TIPO ( ASÍ QUE TAMBIÉN DE PASO NOS OLVIDAMOS DE IR DE VACACIONES AL LUGAR SOÑADO DONDE ES OBLIGATORIO OM ACONSEJABLE VACUNARSE, YA QUE NOSOTROS NO PODEMOS ESPERO OS SIRVA MI LISTA, QUE SIEMPRE LLEVO CONMIGO Y LA QUE HACE UN PAR DE MESES ME RENOVÓ EL DR. PONSETI, TAMBIEN TENGO PROHIBIDO COMER REGALIZ NEGRA, PISTACHOS, COLIFLOR COL, BROCOLI SABES, YO HACE MUCHOS AÑOS QUE SOY MIASTÉNICA, TANTOS COMO 16-17AÑOS, LLEVO UNA VIDA SUPER NORMAL, TRANBAJO, TENGO UNA FAMILIA MARAVILLOSA,DEBERÍA HACER DEPORTE PERO NO TENGO MÁS HORAS LIBRES AL DÍA PERO ES ALGO QUE EL DR. PONSETI SIEMPRE ME DICE QUE TENGO QUE HACER PARA REFORZAR MIS MÚSCULOS "DEPORTE" ASÍ QUE ÁNIMO , Y UN SALUDO

 

Al aparecer la primera noticia, os hicimos el siguiente comunicado:

Se retiraron esta mañana del mercado 118 productos adelgazantes, la gran mayoría de ellos COCTELES fitoterapicos en los cuales se camuflaban: ANFETAMINAS, HORMONAS, ANTIDEPRESIVOS, DIURETICOS Y UN LARGO ETC. Como podréis observar esto ya fue publicado por nosotros con bastante antelación y advertimos a todos nuestros visitantes sobre estos productos en la sección ARTICULOS MÁS DETALLADAMENTE EN EL CAPITULO; FITOTERAPIA Y FRAUDE EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD,
Os damos un adelanto de todo lo que se sabe hasta el momento, creo que ya que lo publicamos también deberíamos ser los PRIMEROS EN EXPONERLO. Sobre todo leed el articulo FITOTERAPIA Y FRAUDE EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD.
La Agencia Española del Medicamento dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo ha comunicado a las comunidades autónomas la retirada del mercado de 118 productos dietéticos ilegales. Esta decisión es consecuencia de las investigaciones emprendidas tras la retirada del mercado de tres productos adelgazantes de carácter clandestino (Onesan El Elixir y Bio Menat).

En concreto la Agencia en colaboración con las comunidades autónomas ha procedido a la retirada del mercado de estos productos y ha iniciado un proceso de investigación sobre la identificación de las empresas implicadas números de registro utilizados actividades proveedores procesos de elaboración distribuidores etcétera.

Las investigaciones se centran en las comunidades de Aragón Cataluña País Vasco y Comunidad Valenciana sin que se pueda descartar, en función del resultado de las investigaciones iniciadas, la implicación de cualquier otra empresa ubicada en otra comunidad, ya que la investigación está en curso y no se ha cerrado aún indica el Ministerio de Sanidad.

Luego llego el segundo: (21.3.2002)

Exponemos la información que tenemos en la web hasta el momento, de los 118 productos retirados parece ser que los mas peligrosos eran lo de carácter adelgazante. No se puede ofrecer mas información ya que el proceso esta en curso. Nosotros exponemos LO QUE SI QUE ESTA CONFIRMADO, y parece ser lo mas relevante. Sanidad explica que recientemente tuvo conocimiento a través del Instituto Nacional de Toxicología de la comercialización de los citados productos bajo la denominación de venta de "complementos de la dieta" o "suplementos alimenticios" comercializados sin autorización sanitaria de ningún tipo y con pretendidas finalidades sanitarias como combatir la obesidad.

En el caso concreto de ´Bio Menat´ puesto en el mercado como "jarabe de extractos vegetales" debía tener la consideración de medicamento por dos de las plantas que supuestamente se encuentran en su composición. Sin embargo tras los análisis efectuados por Toxicología se comprobó que sus ingredientes eran "hormonas prohibidas para su uso en fórmulas adelgazantes" estimulantes ansiolíticos anestésicos locales y productos prohibidos por su efecto dopante como la efedrina y sus derivados.

En cuanto a los otros dos productos (´El Elixir´ y ´Onesan´) la composición que se les atribuía también contenía plantas que no son de uso tradicional y conferían a los mismos la consideración legal de medicamento. No obstante resultados analíticos posteriores señalaron que tenían igual composición que ´Bio Menat´. INVESTIGACIÓN

Por este motivo la Agencia Española del Medicamento ha procedido a la retirada del mercado de estos productos iniciando un proceso de investigación en las citadas comunidades autónomas.

Con motivo de las primeras actuaciones llevadas a cabo en la Comunidad Valenciana donde se ha recogido material relativo a todos los productos manipulados por la empresa inspeccionada se ha comunicado a todas las autonomías las retirada de todos los productos (118 en total) que tienen la consideración de medicamentos y no cuentan con la preceptiva autorización sanitaria si bien en la empresa visitada no se encontró ninguno de los tres productos motivo del inicio de la alerta. . Debemos ser cautelosos con lo que se expone y difunde, por el bien de nuestra credibilidad y la honestidad de nuestra web, así como en beneficio de la salud de todos los usuarios de esta web, así como con la rigurosidad de las informaciones que se difunden, ya que no se puede adelantar aquello que no esta confirmado, contrastado suficientemente (creando una posible alarma desproporcionada y/o sin fundamento), en nada nos beneficiaria por querer destacar o ser más sensacionalistas adelantar lo que aún las autoridades sanitarias no han avalado como conclusiones definitivas, ya que han aparecido paginas donde aparecen mas nombres, PERO NO ESTA APROBADA LA LISTA CON EL MINISTERIO DE SANIDAD. Los 3 que comento más arriba si que lo están. Ante lo obvio de esta situación y la avalancha de consultas por parte de nuestros visitantes, noticias, informaciones, comunicados, medios de comunicación que nos piden información, etc. que se están produciendo en esta web, realmente estamos saturando nuestros recursos, por lo que os pido a todos un poco de paciencia, a medida que la web tenga información pero VERIDICA y CONFIRMADA por las autoridades competentes os la iremos mostrando, al final cuando nuestra webmaster u otros informáticos que colaboran esporádicamente con nosotros tengan un momento y las conclusiones definitivas, ordenadamente lo expondremos en la sección de DENUNCIAS, os agradecemos a todos vuestra confianza, las felicitaciones que estamos recibiendo y toda la atención que le estáis prestando a este tema realmente preocupante e importante. En breve a medida que surjan más informaciones y/o nuevos datos, nuestro siempre acertado, riguroso y HONESTO facultativo (Dr. Johan) los contrastes os los haremos llegar.

Recibid un cordial saludo.

Dr. Johan, Isabel y el resto del equipo de obesos.org.